急性會厭炎（聲門上喉炎）

一、概念

急性會厭炎又稱聲門上喉炎或會厭前咽峽炎，是一種特殊的、主要累及喉部聲門上區(qū)的會厭及其周圍組織（包括會厭谷、杓會厭襞等）的急性炎癥病變，以會厭高度水腫為主要特征。急性會厭炎是喉科的急重癥之一，兒童及成人皆可出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為全身中毒癥狀、吞咽及呼吸困難。急性會厭炎病情進展迅速，多數(shù)患者經(jīng)及時治療可獲得恢復(fù)，少數(shù)病情兇險，很快窒息，死亡率較高。

二、病因

1.感染

為此病最常見的病因。在過去，最常見的致病病原體是乙型流感嗜血桿菌，在歐  家針對該病原菌研發(fā)疫苗以后，由乙型流感嗜血桿菌導(dǎo)致急性會厭炎的數(shù)量已逐漸減少。其他的致病病原菌還有：副流感嗜血桿菌、A群鏈球菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、分枝桿菌、鏈桿菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、壞死梭桿菌、肺炎克雷伯菌、腦膜炎奈瑟菌等等。病毒也可以導(dǎo)致該病，如水痘-帶狀皰疹病毒、I型單純皰疹病毒等。在免疫力低下的患者中，還可有念珠菌、曲霉菌等真菌的感染。

2.外傷

熱損傷（高溫飲品、吸入蒸氣等）、機械損傷（異物外傷、醫(yī)源性器械損傷等）、化學(xué)損傷（刺激性有害氣體、刺激性食物等）、放射線損傷等都可引起會厭黏膜的炎性病變，繼而水腫。

3.變態(tài)反應(yīng)

由于飲食、藥物或蟲咬等，對某種變應(yīng)原發(fā)生反應(yīng)。全身性的變態(tài)反應(yīng)可以引起會厭區(qū)黏膜及杓會厭襞的高度水腫。

4.臨近器官的急性炎癥

如急性扁桃體炎、咽炎、口底炎、鼻炎等周圍器官的急性炎癥可以蔓延而侵及會厭黏膜，引起水腫。也可繼發(fā)于急性傳染病后。

三、癥狀

成人及兒童均可發(fā)病。多見于成人，國外兒童發(fā)病率較高。過去在歐  家急性會厭炎多發(fā)于兒童，自從乙型流感嗜血桿菌疫苗的普及，兒童患此病者已很少見。近年來，成人患者有增加趨勢。在兒童通常發(fā)生于2～4歲，在成人平均發(fā)病年齡約為45歲。男性患此病幾率大約是女性的3倍。急性會厭炎全年均可發(fā)生，但冬、春季多見。

急性會厭炎起病急驟，病程進展非常迅速，主要癥狀有劇烈的喉痛、吞咽困難和呼吸困難。

1.全身癥狀

輕癥者全身癥狀不明顯，重癥者多有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，體溫在38℃～39℃之間，少數(shù)可高達40℃以上，此外還有頭痛、乏力、周身不適、食欲減退等癥狀。查體可見急性病容。兒童及年老患者全身癥狀多較明顯，病情進展迅速。小兒可迅速發(fā)生衰竭，表現(xiàn)為精神萎靡、體力衰弱、四肢發(fā)冷、面色蒼白、脈快而細、血壓下降，甚至昏厥、休克。

2.局部癥狀

（1）咽喉疼痛除嬰兒不能訴喉痛外，多數(shù)患者咽喉疼痛劇烈并進行性加重，伴有明顯的吞咽痛。有時因頸部的扭動會引起咽部的劇烈疼痛。

（2）吞咽困難因劇烈的吞咽痛及會厭的腫脹，嚴重影響吞咽功能，甚至唾液也難咽下。重癥者常飲水嗆咳，張口流涎。輕者自覺咽部異物感。偶見張口困難。

（3）發(fā)音含糊因會厭腫脹，患者多有咽喉阻塞感，語聲含糊不清。聲帶常不受累，很少有聲音嘶啞。

3.呼吸困難

多在發(fā)病24小時內(nèi)出現(xiàn)，當會厭高度腫脹，聲門變小，黏痰阻塞時，出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，伴有吸氣性喉鳴；重癥者呼吸困難出現(xiàn)早，進展迅速，數(shù)小時內(nèi)可以引起窒息。呼吸困難可表現(xiàn)在呼吸時的特殊體位，一般為前傾體位呼吸，小兒可表現(xiàn)為嗅探體位，即身體前傾，頭部及鼻伸向前上方，如同聞氣味一樣。此外患者比較躁動，不能安靜，呼吸節(jié)律變淺變快，可出現(xiàn)三凹征，即呼吸時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯向下凹陷。

四、檢查

1.間接喉鏡檢查

病程早期會厭腫脹增厚，呈蒼白色或櫻桃紅色，尤以舌面為甚，嚴重時會厭可以腫大呈球形。后期會厭舌面可以有局限性膿腫形成，可見局部隆起，其上有黃色膿點、膿頭、或溢膿小瘺。偶見伴有潰瘍。炎癥累及杓會厭襞和杓狀黏膜時，可見該處黏膜腫脹充血，因會厭不能上舉，聲門和聲門下區(qū)難以窺見。炎癥累及會厭喉面者極少見，一旦累及則呼吸困難更為嚴重。

2.實驗室檢查

血常規(guī)：如白細胞數(shù)增高等，提示感染或炎癥表現(xiàn)。動脈血氣分析：血氧飽和度下降等缺氧表現(xiàn)。血培養(yǎng)：可提示造成感染的病原菌類型。免疫學(xué)檢查：可發(fā)現(xiàn)特殊病原體的抗體等。

3.影像學(xué)檢查

喉部側(cè)位平片：正常會厭為菲薄、弧形的片狀軟組織影，與舌根通過會厭谷的空氣隔開。急性會厭炎時會厭腫脹增大，同時可見喉咽腔氣道陰影縮小，界限清楚，此外會厭谷影可消失。頸部CT：此項檢查有延誤病情風(fēng)險。主要可用于觀察膿腫形成，并除外其他疾病如頸深部膿腫、咽喉異物等。CT可見會厭及其周圍組織增厚，會厭前間隙消失等。頸部MRI：此項檢查同樣有延誤病情風(fēng)險。主要可用于除外其他疾病及確認相關(guān)并發(fā)癥。

五、檢查診斷

1.單純喉水腫

起病急，迅速出現(xiàn)喉鳴、聲嘶、呼吸困難，甚至窒息。常有喉部異物感及吞咽困難。查體見喉黏膜彌漫性水腫、蒼白、表面光亮，杓會厭襞腫脹呈臘腸形，會厭也可腫脹。

2.喉白喉

起病較緩，低熱，有聲嘶，無吞咽困難，呼吸困難發(fā)展緩慢，咳嗽劇烈。查體見咽喉有不易拭去的假膜。病原體為白喉桿菌。

3.急性喉氣管支氣管炎

起病一般較急，多伴高熱，可有聲嘶，無吞咽困難，呼吸困難發(fā)展一般較快，陣發(fā)性咳嗽。查體見聲門下黏膜充血、腫脹。病原體常為金黃色葡萄球菌或鏈球菌。

4.喉異物

有誤食異物史，查體多可發(fā)現(xiàn)異物。

六、并發(fā)癥

1.局部并發(fā)癥

會厭膿腫、頸部蜂窩織炎、會厭軟骨化生等。

2.遠處并發(fā)癥

聲帶肉芽腫、頸部淋巴結(jié)炎、壞死性筋膜炎、腦膜炎、肺炎、肺水腫、膿胸、氣胸、縱隔氣腫、心包炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等。

3.全身并發(fā)癥

感染中毒性休克：小兒多見。呼吸困難、窒息死亡。

七、治療

急性會厭炎是喉科的急重癥。出現(xiàn)急性劇烈喉痛或任何提示有呼吸困難的表現(xiàn)，懷疑急性會厭炎的患者，都應(yīng)當馬上去醫(yī)院就診。發(fā)病不足24小時的急性會厭炎患者均需要留院觀察，密切觀察呼吸變化，在藥物治療的同時，做好建立人工氣道的準備。治療原則包括保持呼吸道通暢以及控制感染。

1.藥物治療

（1）糖皮質(zhì)激素激素有治療和預(yù)防會厭、杓會厭襞等水腫的作用，同時又有非特異性抗炎、抗過敏、抗休克等作用。早期與抗生素聯(lián)合使用。

（2）抗生素及早選擇能針對乙型流感嗜血桿菌感染的廣譜抗生素靜脈滴注，病情穩(wěn)定后改為口服抗生素。

（3）局部治療局部給以抗生素加激素喉部霧化吸入治療，可減輕局部水腫，促進炎癥消退。

2.手術(shù)治療

（1）切開排膿術(shù)如有局部膿腫形成時應(yīng)進行切開排膿術(shù)，有利于迅速控制感染，并可減少抗生素藥物的用量，減輕毒血癥，縮短病程。如感染灶尚未局限時，不可過早進行切開，以免炎癥擴散。

（2）建立人工氣道包括經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管、環(huán)甲膜切開、氣管切開術(shù)等。

3.支持治療

吸氧治療以補充通氣不足，改善全身情況。進食困難者予靜脈補液等支持治療。

4.特殊類型：合并糖尿病

糖尿病患者的咽喉部感染遠較非糖尿病患者的咽喉部感染病情復(fù)雜，因為糖尿病患者的免疫功能降低，易發(fā)生嚴重的、快速發(fā)展型的感染，咽喉部軟組織疏松，局部感染和水腫極易導(dǎo)致喉梗阻、窒息和死亡；同時感染可以加重糖代謝紊亂，誘發(fā)酮癥酸中毒或非酮癥高滲性昏迷等，增加糖尿病的病死率。對于糖尿病患者合并急性會厭炎的，治療原則如下：

（1）控制血糖對于血糖控制不佳的糖尿病患者，單純抗感染治療可能治療效果不好。對于這類患者，降糖治療尤為重要。一般采用胰島素皮下注射，必要時可采用靜脈輸液治療。定期監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量。密切監(jiān)測患者血漿pH值及尿酮體情況，及時糾正代謝紊亂，消除酮癥。

（2）抗生素大劑量抗生素控制感染，并加用抗厭氧菌藥物�？股氐氖褂帽仨氉⒁獠≡姆N類及對藥物的敏感性．避免盲目長期使用廣譜抗生素增加霉菌感染的機會。

（3）糖皮質(zhì)激素對于糖尿病患者，激素的應(yīng)用應(yīng)該慎重。因為糖皮質(zhì)激素能從多方面使血糖水平升高，導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥高血糖性昏迷綜合征等急性并發(fā)癥的發(fā)生。因此對于糖尿病伴有嚴重感染等應(yīng)激情況下的患者，原則上不主張全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，但對于危重癥患者，在嚴密監(jiān)測和控制血糖時,亦可考慮糖皮質(zhì)激素的治療。

急性會厭炎患者經(jīng)及時救治后一般預(yù)后非常好，大多數(shù)患者可。但如果患者沒有及時來醫(yī)院救治，延誤病情，則預(yù)后較差，嚴重的可以導(dǎo)致死亡。

八、預(yù)防

預(yù)防急性會厭炎的發(fā)生，平時應(yīng)加強鍛煉，增強機體抵抗力。對于會厭鄰近器官的急性炎癥，要及時治療，防治感染蔓延。要保持口腔衛(wèi)生，戒煙酒，少吃辛辣刺激食物。糖尿病患者要注意控制血糖。對兒童，可注射乙型流感嗜血桿菌疫苗，以預(yù)防該病原的感染。在成人則不推薦注射，除非是免疫力低下的特殊人群，如鐮狀紅細胞型貧血、脾切除術(shù)后、腫瘤等影響免疫功能的情況。