開(kāi)放性喉創(chuàng)傷

一、概念

開(kāi)放性喉創(chuàng)傷指喉部皮膚和軟組織破裂，傷口與外界相通的喉創(chuàng)傷�？蓚昂碥浌恰④浌情g筋膜，穿通喉內(nèi)，包括切傷、刺傷、炸傷、子彈傷等。開(kāi)放性喉創(chuàng)傷易累及頸動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈，發(fā)生大出血，槍彈傷則易形成貫穿傷，且可傷及食管及頸椎，戰(zhàn)時(shí)較多見(jiàn)。 

二、病因

1．戰(zhàn)時(shí)火器傷，包括槍炮傷、彈片及刺刀傷、子彈所致喉部貫通傷等。 

2．工礦爆破事故或車(chē)間工作時(shí)為碎裂物擊傷。 

3．交通事故中，破碎風(fēng)擋玻璃及鐵器等物撞傷。 

4．毆斗中為匕首、砍刀等銳器所傷。 

5．精神病患者或自殺者用刀剪等銳器自傷。

三、癥狀

1、頸部傷口：

受傷原因及程度不同，出現(xiàn)傷口大小、深淺、形態(tài)及數(shù)目不一。

2、發(fā)音困難及嗆咳：

甲狀軟骨的切割傷直接損傷聲帶并不多見(jiàn)，但可致聲帶上下組織受損。組織腫脹、喉軟骨移位及喉返神經(jīng)受損而導(dǎo)致聲帶麻痹均可引起發(fā)聲困難，并可出現(xiàn)吞咽時(shí)嗆咳。

3、呼吸道梗阻：

表現(xiàn)為呼吸困難。除血液流入呼吸道和氣腫外，喉軟骨骨折碎片的移出位、喉粘膜水腫及粘膜下血腫、破碎組織片突入喉腔等均可引起早期呼吸困難，在傷后不久或1～2天發(fā)生。喉部繼發(fā)感染，發(fā)生軟骨膜炎，使喉腔變小出現(xiàn)晚期呼吸困難，故應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素。晚期呼吸困難多在傷后數(shù)日或數(shù)周發(fā)生，伴有聲帶麻痹時(shí)，加重梗阻癥狀。

4、皮下氣腫及縱隔氣腫：

頸部皮下氣腫常見(jiàn)。病人咳嗽時(shí)，因胸腔內(nèi)壓增高，空氣由喉或咽粘膜破損處，沿喉周?chē)浗M織間隙進(jìn)入皮下形成皮下氣腫。外傷深者，空氣可沿頸深筋膜進(jìn)入縱隔，形成縱隔氣腫。如肺尖部胸膜壁層破損，可發(fā)生氣胸。

5、出血：

傷口出血多來(lái)源于面動(dòng)脈的舌下支、喉動(dòng)脈、甲狀腺組織或甲狀腺動(dòng)脈。出血不僅可導(dǎo)致失血性休克，血液流入呼吸道還可發(fā)生窒息，甚至死亡。頸動(dòng)脈或靜脈大血管破裂或切斷時(shí)，多立即死亡，來(lái)不及到醫(yī)院搶救，故很少見(jiàn)到。

六、氣栓：

如傷及頸部大靜脈，因胸腔負(fù)壓作用，可將空氣吸入而發(fā)生氣栓。

四、檢查 

1．常規(guī)檢查患者的意識(shí)、呼吸、脈搏、血壓等情況。 

2．傷口情況注意觀察傷口部位、大小、形態(tài)、深淺及數(shù)目。如果傷口未與喉、咽相通，則與一般頸部淺表傷口相同。若傷口與咽喉內(nèi)部相通則可見(jiàn)唾液從傷口流出。由傷口可見(jiàn)咽壁、喉內(nèi)組織及裸露的血管及神經(jīng)。傷口內(nèi)的血凝塊及異物不可輕易取出，以免發(fā)生大出血。

五、治療

1．急救措施 

(1)控制出血：找到出血血管并將其結(jié)扎。如果找不到，可用紗布填塞止血。已貫穿喉腔的傷口不可加壓包扎，以防發(fā)生喉水腫或加重腦水腫及腦缺氧。出血兇猛者，可用手指壓迫止血，并探查頸部血管，如果動(dòng)脈有裂口可行縫合術(shù)或血管吻合術(shù)；如果頸內(nèi)靜脈破裂，可于近心端將其結(jié)扎。頸總或頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)僅萬(wàn)不得已時(shí)方可施行。因其可以引起嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如偏癱、昏迷甚至死亡。 

(2)呼吸困難的處理：解除呼吸困難或窒息極為重要，應(yīng)先將咽喉部血液、唾液吸出，同時(shí)給予吸氧，取出異物。緊急情況下，可行環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)，待呼吸困難緩解后再改行正規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)。危急情況下可將氣管插管或氣管套管由傷口處插入，插管或套管氣囊應(yīng)充足氣，傷口內(nèi)填以紗布，以防止血液流入氣道。預(yù)防性氣管切開(kāi)術(shù)可視患者具體情況而定。有氣胸時(shí)，可行胸腔閉式引流術(shù)。 

(3)休克的處理：多為失血性休克，應(yīng)盡快給予靜脈輸入葡萄糖液、平衡鹽溶液、代血漿和全血，并給予強(qiáng)心劑。 

(4)全身應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素、止血藥物、注射破傷風(fēng)抗毒素。 

2．手術(shù)治療 

(1)咽喉淺表傷：傷后時(shí)間短、無(wú)污染者，用苯扎溴銨、過(guò)氧化氫和生理鹽水反復(fù)清洗傷口，清創(chuàng)，將筋膜、肌肉、皮下組織、皮膚逐層縫合。有可能污染者，有效清創(chuàng)后延期縫合。 

(2)咽喉切傷及穿通傷：應(yīng)盡量保留受損的喉軟骨，并用粘膜覆蓋裸露的軟骨，按解剖關(guān)系將粘膜、軟骨、肌肉逐層對(duì)位縫合。如有咽及/或食管瘺，將其周邊粘膜嚴(yán)密縫合。喉腔內(nèi)置塑料或硅膠喉模并加以固定，防止形成喉狹窄。如有喉返神經(jīng)斷裂傷，在具備條件的情況下，可一期進(jìn)行喉返神經(jīng)吻合術(shù)。 

(3)異物取出術(shù)：淺表異物可于手術(shù)中取出。X線(xiàn)片可明確顯示異物的位置及與周?chē)鞣N解剖結(jié)構(gòu)如頸動(dòng)脈等的關(guān)系，充分估計(jì)手術(shù)危險(xiǎn)性和復(fù)雜性，做好充分準(zhǔn)備后再予以取出。 

3．營(yíng)養(yǎng)支持治療　在關(guān)閉咽喉部傷口前，在明視下由前鼻孔插入鼻飼管。必要時(shí)，可行頸部食管造瘺術(shù)或胃造瘺術(shù)，以營(yíng)養(yǎng)供給并減少吞咽動(dòng)作，以利傷口愈合。